Service d’urbanisme et d’environnement

259, rue L’Annonciation Sud

Rivière-Rouge QC J0T 1T0

Téléphone : 819 275-3202

Télécopieur : 819 275-1318

urbanisme@riviere-rouge.ca

À l’usage de la Ville

DÉROGATION MINEURE

Présentée au conseil le : Cliquez ici pour entrer une date.

Saisie par :	N°

Type de demande :

reçu le

Identification

Propriétaire	Demandeur (si différent du propriétaire seulement)

Nom :	Nom :

Adresse postale :	Adresse postale :

Ville :	Ville :

Code postal :	Code postal:

Téléphone :	Téléphone:

Téléphone :	Téléphone :

Courriel :	Courriel :

Procuration :	☐ Oui ☐ Non

Emplacement des travaux

Adresse :	OU	Cadastre :

Cette demande affecte la disposition réglementaire suivante

Règlements et articles :

Usage destiné :

Nature de la demande

Raisons

Renseignements comptables

Coût exigible : 350.00$

N° de facture :	Date de la facture :

N° de reçu :	Payée le :

Signature

Signé à :	Ville de Rivière-Rouge

Date :	Cliquez ici pour entrer une date.

Signature :	_________________________________________________

10/2017